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Neuropathies périphériques

2008

Service de neurologie, CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex
 
septembre 2007
Avec l'accord du ^lateau technique de Rennes Pontchaillou 35000 île et Vilaine.
Marc VERIN, LeCavorsin
, Peres, extraits du site GAEM site qui a été suspendu.
 
1 Définitions  
2 Diagnostic positif  
2.1 Les symptômes de polyneuropathies 
2.2 Les signes cliniques 
2.3 Les examens paracliniques 
3 Diagnostic différentiel 
3.1 Formes à prédominance motrice 
3.2 Formes à prédominance sensitive 
4 Diagnostic étiologique 
4.1 Le contexte 
4.2 Les données chronologiques 
4.3 Les données topographiques 
4.4 les données de l'examen de stimulo-détection 
4.5 L'étude du LCR 
5 Les polyneuropathies aiguës 
5.1 Les polyradiculonévrites aiguës inflammatoires 
5.2 Les porphyries 
5.3 Autres polyneuropathies aiguës 
6 Les polyneuropathies subaiguës (PNS) 
6.1 Les polynévrites 
6.2 Les multinévrites 
7 Les polyneuropathies chroniques 
7.1 Les polyneuropathies chroniques acquises 
7.2 Les polyneuropathies chroniques héréditaires 
Conclusion

1Définition

Désignent l'atteinte du système nerveux à partir de l'émergence des nerfs rachidiens constitués par la réunion des racines antérieures et postérieures à la sortie du fourreau dural. L'atteinte des racines rachidiennes et de la corne antérieure en est exclue.

2 Diagnostic positif

2.1 Les symptômes de Polyneuropathies

Les symptômes et signes de PN peuvent être de siège variable, mais habituellement intéressent les membres et sont plutôt distaux.

2.1.1 Les symptômes sensitifs

2.1.1.1 phénomènes négatifs :
 
- perte de la sensibilité tactile et du sens de position des articulations entrainant une difficulté à reconnaitre les objets au toucher, une impression de sentir à travers du coton ; la marche est instable, en particulier dans l'obscurité. Ces symptômes se rencontrent lors d'une atteinte des fibres myélinisées.
- perte de la sensibilité thermique et douloureuse favorisant des traumatismes et des brûlures non douloureuses et exposant au risque d'arthropathie nerveuse. Ces symptômes sont la conséquence d'une atteinte des fibres non myélinisées.
 
2.1.1.2 phénomènes positifs :
 
- paresthésies (fourmillements, sensations de coups d'aiguille et de pointes) témoignant d'une atteinte des fibres myélinisées.
- sensations douloureuses par atteinte des fibres non myélinisées, se traduisant par des brûlures des extrémités, des dysesthésies (quand le contact est douloureux), une hyperalgésie (quand le seuil de la douleur est abaissé), une hyperpathie (quand le seuil de la douleur est élevé mais une fois atteint le stimulus douloureux est excessivement ressenti).

2.1.2 Les symptômes moteurs

Le patient se plaint d'une faiblesse musculaire : difficulté à passer un trottoir si l'atteinte est distale aux menbres inférieurs (steppage), difficulté à monter un escalier si l'atteinte est proximale.

2.2 Les signes cliniques

2.2.1 Les signes moteurs

- paralysie ou parésie des membres : elle est non dissociée (touchant la motricité volontaire, automatique, réflexe), flasque (hypotonique), cotable à l'aide du testing :
0 = absence de contraction musculaire,
1 = contraction sans déplacement,
2 = déplacement uniquement si la pesanteur est éliminée,
3 = déplacement contre pesanteur,
4 = déplacement contre résistance,
5 = force normale.
- amyotrophie.
- réponse idiomusculaire normale.

2.2.2 Les reflexes ostéo-tendineux

Sont diminués ou abolis dans le territoire de lésion de l'arc réflexe en cause (++) :
- bicipital (racines C5, C6 - nerf musculocutané)
- styloradial (racines C5, C6 - nerf radial)
- tricipital (racines C7, C8 - nerf radial)
- cubitopronateur (racine C8 - nerf cubital)
- rotulien (racines L3, L4 - nerf crural)
- achilléen (racines S1, S2 - nerf sciatique)

2.2.3 Les signes sensitifs

- témoignant d'une atteinte des fibres myélinisées : hypoésthésies tactile, discréminative, pallesthésique (perception du diapason), altération du sens de position des articulations (sens proprioceptif).
- témoignant d'une atteinte des fibres peu ou non myélinisées : hypoesthésies thermiques (distinction chaud-froid) et douloureuses (distinction contact avec le coton-piqure)
 
Leur topographie doit être analysée : radiculaire, tronculaire, distale en chaussette (+++)...

2.2.4 Les signes neurovégétatifs

- troubles vasomoteurs : oedème, cyanose
- troubles trophiques : cutanés (peau sèche, squameuse, atophique), profonds (rétraction tendineuse, maux perforants plantaires)
- hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, troubles génito-sphinctériens...
 
Au terme de l'examen, on peut parfois regrouper les symptômes en :
- neuropathie atteignant les grosses fibres myélinisées ;
- neuropathie atteignant préférentiellement les petites fibres non myélinisées. on doit préciser le territoire des troubles neurologiques (++) :
=> atteinte bilatérale symétrique
=> atteinte asymétrique, à distribution tronculaire...

2.3 Les examens paracliniques

2.3.1 Les examens neurophysiologiques

2.3.1.1 L'électromyogramme
 
Confirme l'atteinte neurogène
 - au repos :
Sur un tracé normal = pas d' activité électrique.
Si atteinte neurogène, possibilité d'activités spontanées de fibrillations et de fasciculations témoignant d'une dénervation musculaire active par dégénerescence axonale.
- à l'effort :
Normalement tracé interférentiel.
Si atteinte neurogène, appauvrissement du tracé en unités motrices (tracé simple, tracé intermédiaire) et accélération de la fréquence des potentiels individualisés (sommation temporelle sans sommation spatiale) d'où les qualifications de tracé simple accéléré et de tracé intermédiaire accéléré.
 
De plus l'EMG donne des indications topographiques : distribution diffuse, tronculaire, radiculaire.
 
2.3.1.2 L'examen de stimulo-détection
 
Permet la mesure des vitesses de conduction motrice, des latences motrices et sensitives distales, de l'amplitude des potentiels moteurs et sensitifs (d'autant plus réduite que la perte en axones est importante).
 
Aux membres supérieurs : les valeurs normales (quelques exemples)
- vitesse de conduction motrice : N médian et cubital =>50 m/s
- latence motrice distale : N médian < 5 ms
- latence sensitive distale : N médian < 3 ms
- potentiels sensitifs au poignet :
=> N médian : amplitude 15-50 µv
=> N cubital : amplitude 10-40 µv
 
Aux membres inférieurs : les valeurs normales (quelques exemples)
- vitesse de conduction nerf sciatique poplité externe : > 40 m/s
- latence motrice distale du SPE : < 7 m
- latence sensitive distale du saphène externe : < 3 ms
- potentiel sensitif saphène externe : > 10 µv
 
L'intérêt de cet examen est de différencier :
- les neuropathies démyélinisantes (effondrement des vitesses de conduction)
- des neuropathies axonales (vitesses de conduction peu ou pas abaissées).

2.3.2 L' Etude du L.C.R.

A surtout un intérêt étiologique. Il peut montrer l'existence d'une hyperprotéinorachie, parfois la présence de cellules en excès.

2.3.3 La biopsie nerveuse

Elle aide à préciser le mécanisme de l'atteinte : démyélinisation, dégénerescence axonale remyélinisation, régénerescence axonale, lésions vasculaires...
Elle est utile à la discussion étiologique : infiltrat inflammatoire intersticiel, dépôt d'immunoglobulines ...




3 Diagnostic différentiel

3.1 Dans les formes à prédominance motrice, éliminer :

3.1.1 Les paralysies centrales

S'opposent point par point : sont ou deviennent spastiques, sont dissociées (en particulier la motricité reflexe est exacerbée) et non amyotrophiantes.

3.1.2 Les myopathies

Sont motrices pures (absence de troubles sensitifs, de troubles des ROT), intéressent surtout les racines avec abolition précoce de la réponse idio-musculaire.
Intérêt du dosage des enzymes musculaires, de L'EMG (++), de la biopsie musculaire.

3.1.3 La myasthénie

Est motrice pure, responsable d'une fatigabilité à l'effort. Intérêt du test à la prostygmine (qui corrige le déficit), de l'examen de stimulo-détection montrant une diminution transitoire des potentiels après stimulation répétitive du nerf.

3.1.4 Une maladie de corne antérieure

Est particulière par la présence de fasciculations ; le syndrome moteur périphérique est pur (au cours de la poliomyélite antérieure aigue, de la sclérose latérale amyotrophique).

3.2 Dans les formes à prédominance sensitive :

lorsqu'une aréfléxie est associée, on peut être amené à discuter une atteinte radiculo- cordonnale postérieure (Tabès, maladie de Biermer par carence en vit. B12)






4. Diagnostic étiologique

Il est difficile en raison de la grande variété des processus pathologiques en cause et nécessite une démarche rigoureuse, prenant en compte :

4.1 Le contexte

- antécédents familiaux de neuropathies périphériques
- les risques professionnels (exposition à des toxiques)
- prises médicamenteuses neurotoxiques
- maladies métaboliques et générales

4.2 Les données chronologiques

- évolution aiguë (plusieurs jours, quelques semaines)
- évolution subaiguë (plusieurs semaines, quelques mois)
- évolution chronique (plusieurs mois, quelques années)

4.3 Les données topographiques

- atteinte bilatérale et symétrique
- atteinte asymétrique, succession d'atteintes anarchiques de disposition tronculaire.

4.4 Les données de l'examen de stimulo-détection

- neuropathie axonale
- neuropathie démyélinisante ou myélinique

4.5 L'étude du LCR

- hyperprotéinorachie avec dissociation albuminocytologique, parfois avec hypercellularité
- souvent normal




5 Les polyneuropathies aiguës

- sont dominées par les polyradiculonévrites aiguës inflammatoires
- plus rarement une porphyrie aiguë intermittente est discutée

5.1 Les polyradiculonévrites aiguës inflammatoires

La plus fréquente est le syndrome de Guillain Barré (SGB) ; c'est une neuropathie démyélinisante, d'apparence primitive, bilatérale, symétrique, extensive et d'évolution potentiellement régressive.
Sur le plan pratique, la clef du diagnostic est la dissociation albumino-cytologique dans le L.C.R.. La conduite thérapeutique et le pronostic sont dominés par la possibilité d'une atteinte rapide de la commande cardio-respiratoire imposant un transfert urgent en service de réanimation.

5.1.1 Généralités

- Le terrain : le SGB s'observe à tout âge de la vie avec une égale fréquence dans les deux sexes, est précédé dans environ 50% des cas d'une infection virale des voies aériennes supérieures ou gastro-intestinale. Sa prévalence est d'environ 1 à 2 pour 100 000 habitants.
- les lésions sont aspécifiques, dispersées dans le SNP, associent la présence d'infiltrats inflammatoires lympho-monocytaires dans l'endonèvre, une démyélisation segmentaire respectant l'axone et une remyélinisation secondaire.
-L'étiologie et la physiopathologie restent inconnues... A partir du modèle expérimental animal (la neuropathie allergique expérimentale), une origine autoimmune a été évoquée, dirigée contre un ou des constituants de la myéline. Des inconnues persistent concernant le ou les déterminants antigéniques de la myéline périphérique, le type d'immunité en cause : cellulaire (les lymphocytes T), humorale (les immunoglobulines).

5.1.2 Le diagnostic positif de SGB

5.1.2.1 L'évolution passe par trois stades :
 
La phase d'installation (1 à 4 semaines)
 
Le début est souvent marqué par l'apparition de paresthésies des extrémités associées parfois à des douleurs (rachialgies, myalgies, radiculalgies). Secondairement apparait le déficit moteur : fatigabilité à la marche, paraparésie. L'atteinte motrice peut rester cantonnée aux membres inférieurs ou évoluer de manière ascendante touchant les membres supérieurs, le tronc et la face (la diplégie faciale étant l'atteinte la plus évocatrice). Sont particulièrement redoutées les atteintes motrices :
=> axiales (muscles abdominaux, diaphragme, muscles cervicaux), exposant aux risques d'insuffisance respiratoire aiguë,
=> oro-pharyngées responsables de troubles de la déglutition et de fausses routes.
 
La phase en plateau  (une à plusieurs semaines)
 
Le déficit moteur est fixé selon une intensité variable allant de la paraparésie simple à la quadriplégie totale chez un patient intubé, ventilé et alimenté par sonde gastrique en réanimation . Des complications peuvent survenir à ce stade :
=> infections respiratoires et urinaires
=> accidents thrombo-emboliques fréquents
=> dysautonomie cardio-vasculaire : tachyarythmie, poussées HTA
 
La phase de récupération (un à trois mois )
 
Elle est observée dans environ 80% des cas, mais il faut savoir :
=> qu'une réanimation respiratoire est nécessaire dans 15% des cas
=> que cette maladie est mortelle dans 5 à 10% des cas
=> que des séquelles sont possibles : déficit moteur (steppage)
=> qu'une rechute peut survenir dans 5% des cas.
 
5.1.2.2 Les critères diagnostiques
 
Sont nécessaires au diagnostic :
=> une paralysie progressive de plus d'un membre,
=> une aréflexie,
=> une durée de progression inférieure à 4 semaines,
=> l 'absence d'autres causes de neuropathie aiguë.
 
 Sont fortement suggestifs :
=> certains signes cliniques :
  •  la symétrie relative de l'atteinte,
  •  la présence de symptômes et signes sensitifs discrèts,
  •  l'atteinte des nerfs crâniens ( VII dans 50%)
  •  la dysautonomie: tachycardie, arythmie, hypoT. orthostatique, HTA.
  •  l'absence de fièvre au début

  • => une dissociation albumino-cytologique du LCR avec hyperprotéinorachie sans cellule (moins de 10) habituelle après une semaine d'évolution
    => une diminution des vitesses de conduction évoquant une neuropathie démyélinisante.
     
    5.1.2.3 Les formes cliniques de polyradiculonévrite inflammatoire aiguë :
     
    formes symptomatiques : motrices pures, ataxiques (trouble de la marche)
    formes topographiques :
    => mésencéphaliques, parfois limitées à l'atteinte des paires craniennes avec diplégie faciale, ophtalmoplégie externe, paralysie vélo-pharyngée
    =>  le syndrome de Miller-Fisher : associe une ophtalmoplégie externe bilatérale ,un syndrome cérébélleux statique, une aréflexie.
    formes biologiques
    => avec LCR normal ou avec hypercytose (habituellement < à 50 cellules)
    => avec hyponatrémie.

    5.1.3 La Maladie de LYME

    Peut donner une polyradiculonévrite (PRN) aigue, est secondaire à une piqûre de tique ; ces PRN sont atypiques, hyperalgiques, peu symétriques ; l'interrogatoire recherche la notion d'erythème au point de piqure.Une hypercytose est observée dans le LCR .La sérologie de Borrelia-Burgdorferi (spirochète) fait le diagnostic.





    5.2 Les porphyries

    Les porphyries sont des maladies génétiquement déterminées, intéressant le métabolisme de l'hème . Les troubles neurologiques s'observent essentiellement dans la porphyrie aigue intermittente et variégata.

    5.2.1 L'histoire neurologique

    La polyneuropathie porphyrique s'installe en quelques heures. Le début peut être marqué par des paresthésies, des douleurs des membres ou du tronc, ou être d'emblée moteur. Il s'agit d'une polyneuropathie essentiellement motrice, extensive, touchant les quatre membres avec parfois une prédominance sur les membres supérieurs (paralysie pseudo-radiale), les nerfs crâniens. Elle laisse volontiers comme séquelle une amyotrophie.
    L'attaque de porphyrie entraine la mort dans environ 25% des cas du fait d'arrêts cardiaque ou respiratoire. Chez les survivants, la neuropathie régresse après 2 à 3 semaines mais la récupération est lente et souvent incomplète. De nouvelles attaques peuvent survenir (en règle moins graves) si des mesures de prévention vis à vis des facteurs déclenchants ne sont pas rigoureusement suivies (cf ci-dessous).

    5.2.2 Les critères diagnostiques

    - Le déclenchement par la prise de certains médicaments, appartenant à toutes sortes de classes médicamenteuses (sédatifs, anticonvulsivants, sulfamides, antibiotiques, oestro-progestatifs), dans certaines situations : infection, grossesse, excès d'alcool.
    - L'existence d'autres manifestations cliniques : Troubles psychiques (confusion, troubles du comportement), crises d'épilepsie, crises douloureuses abdominales.
    - L'EMG montre une atteinte axonale sans ralentissement des vitesses de conduction.
    - La couleur brun-rouge des urines lorsqu'elles sont laissées à l'air pendant 24 H.
    - Les tests biologiques : élévation dans les urines des concentrations des précurseurs de l'hème (porphobilinogène, uroporphyrines, acide delta-amino-lévulinique) et baisse de l'activité uro-synthétase dans les globules rouges.



    5.3 Autres polyneuropathies aiguës

    5.3.1 Botulinique (claustridium botulinum)

    Due à une toxine qui se développe électivement dans les conserves et provoque initialement des troubles digestifs (paralysie du pharynx, bouche oesophagienne), des signes neuro-végétatifs (sécheresse des muqueuses), une paralysie de l'accommodation (mydriase aréflexique), puis une polyneuropathie motrice.

    5.3.2 Diphtérique (bacille de Loeffler)

    Un à trois mois apres l'angine, apparition d'une paralysie du voile du palais, puis de l'accommodation puis une neuropahie démyélinisante sensitive des membres inférieurs régressive sur 3 mois.





    6 Les polyneuropathies subaguës (PNS)

    Elles peuvent être symétriques : les polynévrites
    Elles peuvent être asymétriques : les multinévrites

    6.1 Les polynévrites

    Elles doivent faire rechercher une cause carentielle ou toxique. La topographie de l'atteinte et les déficits dominants dépendent de l'étiologie.

    6.1.1 Les polynévrites carentielles

    6.1.1.1 Avant tout la polynévrite alcoolique
     
    Elle réalise une polynévrite distale sensitivo-motrice et trophique des membres inférieurs (douleurs distales, hypoesthésie superficielle en chaussette, déficit des muscles de la loge antéro-externe entrainant un steppage à la marche, troubles trophiques importants, rétraction tendineuse) par dégénérescence axonale.
     
    Les critères diagnostiques :
    - la reconnaissance de l'alcoolisme : aveux d'intempérance, l'habitus (varicosités des pommettes, parotidose bilatérale, Dupuytren), la biologie (gamma GT, VGM augmentés)...
    - l'existence d'autres complications de l'éthylisme : Neurologiques (atrophie optique, psycho-polynévrite de Korsakoff), Digestive (pancréatite chronique, cirrhose du foie).
    - l'élévation de la pyruvicémie traduisant la carence en vit. B1
     
    Elle est lentement réversible au début après sevrage en boissons alcoolisées et vitaminothérapie
     
    6.1.1.2 Les autres carences en vitamines B1
     
    Donnent des tableaux similaires :
    - le béri-béri par carence d'apport
    - déplétion par vomissements prolongés
     
    6.1.1.3 Les autres carences vitaminiques
     
    - carence en vit.PP = pellagre = polynévrite sensitive avec syndrome confusionnel, diarrhée, troubles cutanés (érythème, éruption bulleuse).
    - carence en vit.B6 (pyridoxine) = polynévrite sensitive des patients traités par de fortes doses d'INH.

    6.1.2 Les polynévrites toxiques

    Peuvent être professionnelles, médicamenteuses ou accidentelles.
     
    6.1.2.1 Professionnelles
     
    Elles peuvent être dues :
    - au plomb, réalisant une neuropathie démyélinisante, se traduisant par une paralysie motrice pure, pseudo-radiale bilatérale, associée à des signes évocateurs : coliques, liseré gingival, HTA, anémie à hématies ponctuées, élévation de la plombémie et plomburie.
    - à l'acrylamide (ciment chimique, chez les ouvriers du batiment) responsable de troubles sensitifs avec ataxie et aréflexie dus à une dégénérescence axonale
    - au mercure : neuropathie motrice (ou sensitivo-motrice) associée à des lésions nerveuses centrales (délire, hallucination, syndrome pyramidal)
    - au sulfure de carbone (vulcanisation du caoutchouc, soie artificielle) se traduisant par une neuropathie sensitivo-motrice avec troubles psycho-intellectuels.
    - mais aussi aux insecticides (DDT), aux solvants (trichloro-éthylène)
     
    6.1.2.2 médicamenteuses
     
    Classiquement :
    - L'izoniazide (RIMIFON) par carence en vitamine B6
    - Nitrofurantoïne (FURADOINE) responsable d'une PN sensitivo-motrice favorisée par l'insuffisance rénale.
    - Les alcaloïdes de la pervenche : vincaleucoblastine (VELBE) et surtout vincristine (ONCOVIN) entraînant une neuropathie axonale avec paresthésies et aréflexie et secondairement une atteinte motrice.
     
    Plus rarement en cause les médicaments :
    - anticancéreux : cisplatine (CYSPLATYL), procarbazine (NATULAN)
    - cardio-vasculaires : maléate de péhexilline (PEXID), amiodarone (CORDARONE)
    - en rhumatologie : sel d'or , chloroquine
    - anti-infectieux : métronidazole (FLAGYL), chloramphénicol, éthambutol, streptomycine
    - anti-épileptiques : barbituriques, hydantoïnes ( souvent limité à une aréfléxie)
    - respiratoires : almitrine (VECTARION)
     
    6.1.2.3 accidentelles
     
    - La neuropathie arsenicale réalise une PN sensitivo-motrice des membres inférieurs associée à des troubles trophiques de la peau (hyperkératose palmo-plantaire) et des phanères.
    - Au thallium, la PN hyperalgique et extensive fait suite à une diarrhée profuse, est associée à une alopécie et perlèche (usage de dépilatoire).
    - Aux organo-phosphorés : (alcool frelaté, huiles alimentaires contaminées), la neuropathie est précédée de céphalée et de troubles digestifs et accompagnée d'un syndrome pyramidal.
     
    Au total l'enquête étiologique de ces polynévrites toxiques doit s'effectuer en collaboration avec :
    - le service de médecine du travail (origine professionnelle)
    - le service de pharmacovigilance (origine médicamenteuse)
    - le service de toxicologie (origine accidentelle).



    6.2 Les multinévrites

    Les multinévrites sont des neuropathies périphériques caractérisées par une distribution topographique tronculaire, multiple, asymétrique et non synchrone. Les atteintes de la micro-angiopathie diabétique et les lésions artériolaires des vascularites en sont un bon exemple.

    6.2.1 Les neuropathies diabétiques

    Il est plus juste de parler des neuropathies diabétiques que de la neuropathie diabétique tant est grande la diversité des symptômes, signes et formes cliniques que peuvent revêtir les manifestations neurologiques périphériques de la maladie diabétique. Elles sont favorisées par l'ancienneté du diabète (qu'il soit insulino ou non insulinodépendant), le mauvais équilibre glycémique ( qui multiplie par 2 sa prévalence par comparaison à un diabète bien équilibré). Une néphropathie y est associée dans 15% des cas et une rétinopathie dans 40% des cas.
     
    6.2.1.1 Les symptômes et signes neurologiques
     
    - Les troubles sensitifs sont habituellement au premier plan , avant tout subjectifs à type de douleurs et de paresthésies, de siège variable, mais prédominant aux membres inférieurs.
    - Les troubles moteurs sont moins fréquents réduits à un déficit discret dans le territoire névralgique
    - Les troubles trophiques sont remarquables par leur localisation au niveau des pieds et leur évolution sans manifestation douloureuse (entrainant ostéo-arthropathie, maux perforants plantaires)
    - Les troubles végétatifs sont évocateurs du diabète et peuvent affecter le tractus gastro-intestinal (diarrhée), l'appareil génito-urinaire (dysfonctionnement vésical, impuissance), le système nerveux autonome (hypotension orthostatique..)
    - Les examens neurophysiologiques montrent volontiers un ralentissement des vitesses de conduction sensitivo-motrices et l'étude du LCR une hyperprotéinorachie sans cellule.
     
    6.2.1.2 Les formes cliniques
     
    En fonction du tableau clinique rencontré, on distingue :
    - Les neuropathies distales et symétriques :
  • La plus fréquente est la neuropathie mixte sensitivo-motrice et autonome
  • La neuropathie sensitive pure
  • Exceptionnelles sont les neuropathies symétriques et distales à prédominance motrice ; les neuropathies à prédominance autonome

  • - Les neuropathies symétriques proximales motrices ("amyotrophie diabétique")
    - Les neuropathies focales et multifocales (Multinévrite diabétique)
  • La neuropathie motrice proximale asymétrique ( ex : affectant le nerf crural)
  • La neuropathie des nerfs crâniens ( III, IV, VII), parfois multiple,volontiers régressive
  • Les autres mononeuropathies se traduisant par des manifestations douloureuses intéressant un territoire tronculaire ou radiculaire.
  • 6.2.2 Les vascularites

    La neuropathie peut s'intégrer dans le cadre :
    - d'une artérite nécrosante ;
    - d'une vascularite lymphocytaire.
     
    6.2.2.1 Les artérites nécrosantes
     
    Sont liées à la formation de complexes immuns circulants, peuvent survenir de novo (le chef de fil est la périartérite noueuse) ou être secondaires à une maladie générale. Elles sont caractérisées par une nécrose de la paroi vasculaire avec infiltration leucocytaire, hémorragie, dépôts fibrinoïdes, et entraînent une neuropathie par un mécanisme ischémique.
     
    Le contexte :
    - est celui d'une maladie systémique (2/3 des cas) avec fièvre, perte de poids, asthénie, manifestations articulaires, cutanées et rénales, syndrome douloureux...
  • soit dans le cadre d'une PAN classique avec atteinte polyviscérale : rénale (80% des cas : protéinurie, cylindrurie, hématurie) ; cardiaque (70% des cas HTA, insuffisance cardiaque) ; cutanée (50% des cas : purpura, nécrose cutanée, nodule) ; gastro-intestinales (50% des cas : douleurs abdominales, troubles du transit). Une hyperéosinophilie est présente dans 30% des cas.
  • soit dans le cadre d'une autre connectivite : Polyarthrite rhumatoïde (complication fréquente), connectivite mixte, syndrome de Sjögren, lupus...
  • soit dans le cadre d'une autre vascularite nécrosante : Granulomatose de Wegener, artérites à cellules géantes, angiopathie de Churg et Strauss...

  • - parfois la neuropathie est isolée (1/3 des cas)
     
    Le tableau neurologique :
    - est habituellement celui d'une mononévrite multiple d'installation brutale (multinévrite dans les 2/3 des cas) avec une atteinte dans les territoires du sciatique poplité externe (75%), du cubital (25%), des nerfs sciatique poplité interne, médian, crural et radial (10% pour chacun de ces territoires). Les examens neurophysiologiques orientent vers une neuropathie axonale et l'étude du LCR est normal.
    - parfois le tableau est plus trompeur, se traduisant par une mononévrite, voire une neuropathie distale et symétrique sensitive ou sensitivo-motrice...
     
    Les critères diagnostiques reposent sur :
    - les aspects artériographiques au niveau de certains territoires lésés (rénal, cérébral...) montrant de multiples lésions sur les artères de petit et moyen calibre : anévrismes, irrégularités de calibre, thrombose.
    - la biopsie d'un organe lésé (nerf périphérique muscle,...) ; lorsque la neuropathie est isolée, la biopsie musculaire permet de reconnaître les lésions évocatrices dans 80% des cas et la biopsie nerveuse dans 50% des cas (lésions inflammatoires segmentaires des artères épi et périneurales, dégénérescence axonale aiguë, atteinte axonale prédominant sur les fibres myélinisées de gros calibre, asymétrie des lésions d'âge différent.)
     
    6.2.2.2 Les vascularites lymphocytaires
     
    Elle peut accompagner certaines maladies parasitaires ou infectieuses comme la maladie de Chagas, la lèpre, la maladie de Lyme, des infections à rétro-virus. Leur rôle dans le développement de la neuropathie est moins clairement établi......




    7 Les polyneuropathies chroniques

    Elles regroupent les polyneuropathies dont l'évolution se fait sur plusieurs années
    On distingue :
    - Les polyneuropathies chroniques acquises
    - Les polyneuropathies chroniques héréditaires

    7.1 Les polyneuropathies chroniques acquises

    Elles conduisent à considérer plusieurs cadres pathologiques :

    7.1.1 Les PNC avec paraprotéinémie

    La paraprotéine est mise en évidence sur l'électrophorèse des protéines ; son caractère monoclonal est reconnu grace à l'immunoélectrophorèse. Parfois il s'agit d'une cryoglobuline, soit polyclonal (cryoglobuline mixte), soit monoclonal. Ces paraprotéines peuvent se rencontrer dans le cadre :
    - d'une gammapathie monoclonale de cause inconnue (gammapathie monoclonale "bénigne", sans syndrome tumoral ) ; il s'agit habituellement d'une IgG, rarement d'une IgA, parfois d'une IgM Kappa (ayant volontiers une activité anti-MAG).
    - d'un myélome multiple où la neuropathie peut être la conséquence d'une amylose secondaire ou directement liée à l'activité anticorps de la paraprotéine ; il s'agit le plus souvent d'une IgG lambda. Un syndrome particulier a été rapporté sous le sigle "POEMS", associant P pour polyneuropathie (progressive, sensitivo-motrice, démyélinisante), O pour organomégalie (hépato-spléno-adénomégalie), E pour endocrinopathie (gynécomastie, impuissance, aménorrhée), M pour myélome, S pour "skin changes" (mélanodermie, hypertrichose). Le pronostic est sombre malgré l'amélioration transitoire obtenue par les corticoïdes et la cyclophosphamide.
    - d'une macroglobulinémie de Waldenström ; le tableau neurologique peut être variable fonction du mécanisme physiopathologique : rarement un syndrome de Guillain Barré, parfois un tableau de multinévrite (par infiltration multifocal du SNP), enfin réaliser une neuropathie progressive sensitivo-motrice (possiblement secondaire à une activité anticorps antimyéline)

    7.1.2 Les neuropathies paranéoplasiques

    Désignent les neuropathies en rapport avec une néoplasie maligne, mais non liées à l'envahissement direct du SNP par la tumeur. Leur diagnostic est souvent difficile car elles peuvent précéder de plusieurs mois ou années la découverte du processus tumoral. Leurs mécanismes physiopathologiques demeurent inconnus même si une origine auto-immune a pu dans certains cas être évoquée. Elles sont suspectées surtout chez les sujets âgés de 50 à 60 ans.
    Elles sont le plus souvent en relation avec un cancer pulmonaire (habituellement à petites cellules), plus rarement à d'autres cancers solides, exceptionnellement accompagnent un lymphome, une leucémie .
    Elles peuvent réaliser des tableaux neurologiques divers : une polyradiculonévrite aiguë type Guillain Barré, une neuropathie aiguë sensitive, une dysautonomie, une neuropathie chronique progressive ou à rechute .

    7.1.3 Les neuropathies chroniques de causes diverses

    Où le diagnostic est fonction du contexte :
    - accompagnant une affection générale chronique : maladie coeliaque, sarcoïdose, amylose primitive, cirrhose biliaire primitive, alvéolite fibrosante...
    - complicant une affection métabolique : outre le diabète, l'insuffisance rénale chronique, le myxoedème, l'acromégalie...

    7.1.4 Les neuropathies chroniques acquises de cause indéterminée

    Elles occupent une place importante puisque leur incidence est évaluée selon les séries entre 30 et 60%. On distingue :
     
    - Les NCA de cause indéterminée avec dégénérescence axonale
    Représentent environ 15 à 20% des cas. Elles réalisent un tableau de polyneuropathie sensitivo-motrice symétrique à prédominance distale, habituellement peu invalidante, survenant chez un adulte de 50 à 60 ans. Les études longitudinales ont montré qu'une cause était reconnue secondairement une fois sur trois ( carcinome, toxique, paraprotéine), que la maladie deumeurait apparemment primitive dans les 2/3 des cas posant le problème de l'existence d'une neuropathie chronique axonale essentielle.
     
    - les polyneuropathies chroniques inflammatoires démyélinisantes
    Représentent environ 20 à 30% des NCA . Le mode évolutif est variable : à rechute dans 1/3 des cas, le plus souvent continu progressif. Le tableau clinique est celui d'une polyneuropathie sensitivo-motrice distale et proximale conduisant à une invalidité notable dans 1/3 des cas. Le caractère démyélinisant est affirmé par les examens neurophysiologiques ( ralentissement des vitesses de conduction) ; une hyperprotéinorachie autour de 1,5 gr est observée dans 90% des cas et une hypercytose discrète dans le LCR une fois sur 10. La biopsie nerveuse montre la présence de cellules inflammatoires dans l'endonèvre une fois sur deux, des lésions de démyélinisation et de remyélinisation (bulbes d'oignon) mais aussi des lésions de dégénerescence axonale.


    7.2 Les polyneuropathies chroniques héréditaires

    Elles sont une des causes principales des neuropathies dans l'enfance et chez l'adulte jeune.
    On peut distinguer :
    - Les PNC dues à un désordre métabolique spécifique
    - Les PNC de cause inconnue

    7.2.1 Les PNC dues à un désordre métabolique spécifique

    Peuvent être en relation avec :
     
    7.2.1.1 des anomalies du métabolisme lipidique
     
    Les leucodystrophies :
    - La leucodystrophie métachromatique (transmission autosomique récessive) se révèle dans l'enfance, parfois à l'age adulte. Le tableau neurologique est dominé par une tétraparésie progressive, une détérioration intellectuelle, des myoclonies, une surdi-mutité. La neuropathie est au second plan. Elle est secondaire au dépot de sulfatides dans le nerf périphérique en relation avec un déficit de l'aryl-sulfatase A (que l'on peut mesurer au niveau des leucocytes et des fibroblastes)
    - La leucodystrophie à cellules globoïdes (maladie de Krabbe à transmission autosomale récessive). Le tableau neurologique est proche du précédent. Elle est secondaire aux dépots de cérébrosides en relation avec un déficit en galacto-cérébroside béta galactosidase.
    - L'adrénomyéloneuropathie (transmission récessive lié à l'X) est une leucodystrophie apparaissant chez l'adulte dont le tableau clinique lentement progressif associe une insuffisance surrénale, une paraparésie spastique, une polyneuropathie distale, une ataxie cérébelleuse, une détérioration intellectuelle variable ; elle est secondaire à une surcharge en ester de cholestérol à chaine longue (en relation avec un déficit des enzymes péroxyzomales perturbant la béta oxydation des acides gras à chaine longue (C26 à C22).
     
    L'abétalipoprotéinémie de Bassen-Kornsweig (transmission autosomale récessive).
    La neuropathie est également associée à d'autres signes neurologiques et systémiques : ataxie cérébelleuse, déficit musculaire diffus (ptosis, ophtalmoplégie, parésie faciale, déficit distal), neuropathie sensitivo-motrice, babinski, nystagmus, dégénérescence rétinienne, myocardiopathie. Le diagnostic est reconnu sur la présence d'une acanthocytose des hématies, de l'hypolipidémie par malabsorbtion en relation avec un défaut de synthèse de l'apoprotéine B.
     
    La maladie de Refsum (transmission autosomale récessive)
    Débutant entre 10 et 30 ans, la neuropathie distale à prédominance motrice est associée à une surdité, une rétinite pigmentaire (qui précède parfois l'atteinte neurologique), une ataxie cérebelleuse, une myocardiopathie. Elle peut évoluer par poussées. Elle est secondaire à un défaut de l'alpha-oxydation de l'acide phytanique dont la signature est une élévation de l'acide phytanique dans le sang.
     
    7.2.1.2 des neuropathies amyloides familiales :
     
    Plusieurs formes ont été rapportées (Portugaise-type I ; Indienne-type II...). Cette affection autosomique familiale débute autour de 30 ans ; elle réalise une neuropathie sensitivo- motrice et végétative évoluant vers la cachéxie et la mort en une quinzaine d'années. Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée qui objective les dépots amyloïdes.
     
    7.2.1.3 plus rarement et en fonction d'un contexte particulier seront évoqués :
     
    - une maladie de Tangier (A alpha lipoprotéinémie)
    - une maladie de Fabry ( déficit en céramide trihexosidase)
    - les myopathies mitochondriales
    - les défauts de réparation du DNA (une Xéroderma pigmentosum, une ataxie télangiectasie, un syndrome de Cockayne)

    7.2.2 Les PNC héréditaires de mécanisme non élucidé

    7.2.2.1 Les neuropathies motrices et sensitives héréditaires (NMSH)
     
    Le tableau clinique est identique. L'atteinte motrice touche les membres inférieurs de façon symétrique : les pieds puis les jambes (atrophies péronières). L'atrophie ne remonte pas plus haut que le 1/3 inférieur de la cuisse et intéresse tardivement les membres supérieurs . L'évolution est très lente. On distingue :
    La NMSH de type I (forme hypertrophique de la Maladie de Charcot-Marie et Tooth)
    La plus fréquente, débutant à l'adolescence, de transmission le plus souvent autosomale dominante, associée à une hypertrophie des troncs nerveux et un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse ;
    La NMSH de type II (forme axonale de la maladie de Charcot-Marie-Tooth) se différencie du type I par un début plus tardif et l'absence de ralentissement des VCN ;
    La NMSH de type III (Maladie de Déjerine-Sottas) est une forme sévère du type I à début plus précoce et génétiquement hétérogène.
     
    7.2.2.2 Les neuropathies héréditaires sensitives et autonomes (NHSA)
     
    NHSA de type I (Maladie de Thévenard) est une affection autosomique héréditaire qui se manifeste vers la 3è décennie. Sa traduction essentielle est la présence de maux perforants plantaires et une hypoesthésie thermique et douloureuse en chaussette.
    NHSA de type II (Maladie de Morvan) est proche de la précédente mais de transmission autosomale récessive et à révélation plus précoce.
    NHSA de type III (dysautonomie familiale ou syndromle de Riley-Day) concerne surtout des enfants juifs ; elle est caractérisée par une atteinte prévalente du SNA avec dysrégulation thermique, hypotension orthostatique, troubles de la sudation et une insensibilité à la douleur.
     
    En réalité il est bien difficile de décrire l'ensemble des situations cliniques rencontrées dans ce cadre pathologique. Les diverses classifications proposées ne couvrent qu'imparfaitement les réalités complexes de ces neuropathies en attente d'une définition étiopathogénique.

     

    Conclusion

    Ainsi , par l'analyse de l'évolution et de la topographie, en séparant les maladies aiguës réversibles des maladies au long cours, les atteintes systématisées (bilatérales et symétriques) des atteintes localisées (tronculaires, de répartition capricieuse) une orientation peut être donnée généralement au diagnostic étiologique des polyneuropathies. Dans un certain nombre de cas cependant , aucune étiologie ne peut être décelée.